Hemoptizie

Despre hemoptizie

Hemoptizia reprezintă expectorația cu sânge provenit din căile aeriene inferioare (subglotice), apărută după un acces de tuse. Ea semnalizează întotdeauna o problemă de sănătate și reprezintă o urgență medicală, indiferent de cantitatea de sânge eliminată:

• dacă este o cantitate medie sau mare, viața pacientului poate fi în pericol;
• dacă este o cantitate mică de sânge, cauza trebuie investigată deoarece poate fi o patologie pulmonară cu risc major pentru pacient, pe termen mediu și lung, ori poate preceda o hemoptizie masivă.

De aceea orice hemoptizie – mai ales dacă este masivă - trebuie să îngrijoreze pacientul și să îl determine să facă de urgență un control medical.

Sângele care este eliminat prin tuse poate avea originea în arterele bronșice și/sau capilarele bronșice (care asigură aportul de sânge la nivelul bronhiilor) și/sau în arterele pulmonare și/sau capilarele alveolare (la nivelul lor au loc schimburile de gaze). Arterele bronșice sunt cel mai frecvent loc de sângerare care provoacă hemoptizie, fiind implicate în aproximativ 90% din cazuri). În doar 5% din cazuri hemoptizia provine din vasele pulmonare. În restul de 5% din cazuri, sângerarea apare din arterele bronșice ectopice sau din alte artere sistemice nebronșice (inclusiv aorta).

Hemoptizia poate apărea:

• după o tuse de lungă durată sau severă,
• atunci când este o infecție la nivelul plămânilor (pneumonie) sau căilor respiratorii (bronșită),
• când căile respiratorii se lărgesc, peretele lor se subțiază și se produce mai mult mucus (bronșiectazie),
• ca simptom al unei afecțiuni mai grave, cum ar fi un cheag de sânge sau cancer pulmonar.

În mod normal, pacientul cu hemoptizie trebuie tratat și monitorizat în spital cel puțin 24 de ore, pentru a încerca să i se oprească sângerarea și pentru a fi pregătit în cazul în care se dovedește a fi o formă severă cu debut tardiv.

Așadar, hemoptizia este o expectorație cu sânge (o eliminare a sângelui) de la nivelul căilor aeriene inferioare, după un efort de tuse. Ea nu trebuie confundată cu eliminarea de sânge de la nivelul căilor aeriene superioare (mucoasa nazală ori orală), cavității orale ori tractului gastro-intestinal (hematemeză).

Deoarece prognosticul poate fi grav, persoana care prezintă hemoptizie trebuie să ajungă în cel mai scurt timp la un medic pneumolog, internist sau la o cameră de gardă. După stabilizare, medicii specialiști pneumologi sunt cei care trebuie să identifice cauza și să recomande măsurile terapeutice.

Tipuri de hemoptizie

Cantitatea de sânge expectorată trebuie să fie cunoscută întrucât, în funcție de aceasta, se alege strategia terapeutică imediată și, totodată, este și un element important în stabilirea cauzei hemoptiziei. Trebuie reținut însă că stabilirea diagnosticului de hemoptizie nu depinde de cantitatea de sânge expectorată.

Pe de altă parte, există dezbateri referitoare la pragul de clasificare a hemoptiziei, atât din cauza dificultății de a măsura obiectiv cantitatea de sânge pierdută, cât și a elementului emoțional: pacientul poate să supraestimeze sau să subestimeze cantitatea sub imperiul fricii, panicii, motiv pentru care evaluarea trebuie făcută de un medic specialist.

Hemoptizia masivă (sau care pune viața în pericol) poate fi definită ca orice hemoptizie care:

• Este > 100 mL în 24 ore.
• Provoacă schimburi anormale de gaze sau obstrucție a căilor respiratorii.
• Provoacă instabilitate hemodinamică.

Independent de definiția sa, hemoptizia masivă (care pune viața în pericol) implică doar o minoritate de evenimente clinice (în general 5-10%), dar mortalitatea asociată poate depăși 50%. Mortalitatea este, în general, mai degrabă rezultatul compromiterii căilor respiratorii prin asfixiere, decât rezultatul exsanguinării.

Clasificarea hemoptiziilor în funcție de cantitatea de sânge eliminată:

• hemoptizie foarte mare (cataclismică): mai mult de 500 ml sânge/ 24 ore. De obicei sângele este roșu intens, uneori cu mici cheaguri. Această hemoptizie are un prognostic imediat sever pentru că există un risc mare de asfixie (bronhiile pot fi inundate) și șoc hemoragic. Necesită tratament de urgență.
• hemoptizie masivă: în medie, 200 - 500 ml sânge/ 24 de ore, cu debut brusc, masiv. Și în acest caz, viața pacientului poate fi în pericol, existând riscul de asfixie sau colaps, motiv pentru care trebuie să ajungă de urgență la spital.
• hemoptizie medie: 50-200 ml/ 24 de ore. Uneori este cu sânge roșu, dar poate avea și aspect de sânge amestecat cu spută. Poate reprezenta o urgență în condițiile în care hemoptizia se repetă, motiv pentru care necesită prezentare la spital pentru măsuri medicale de urgență, întrucât se poate repeta în mod grav.
• hemoptizie minoră: sub 50 ml/ 24 de ore. Poate avea aspect de sânge roșu sau de spută cu striuri de sînge. Deși nu pune viața pacientului în pericol, după oprirea sângerării trebuie investigată cauza pentru a stabili o schemă de tratament pentru boala de fond care a produs hemoptizia.

Clasificarea hemoptiziilor în funcție de cauzele care au provocat-o:

• cauze cardiovasculare: stenoză mitrală, embolie pulmonară, insuficiență cardiacă congestivă (hemoptizia din insuficiență cardiacă este rară), hipertensiune arterială pulmonară.
• cauze vasculitice: lupus eritematos.
• cauze inflamatorii: fibroză chistică.
• cauze traumatice: anevrism aortic, ruptură bronșică.
• cauze hematologice: tratament cu anticoagulante.
• cauze contagioase: febră tifoidă, varicelă, tifos.

Factori de risc

Cel mai important factor de risc în cazul hemoptiziei este fumatul, acesta fiind factor cauzator sau de agravare pentru majoritatea bolilor pulmonare care se manifestă cu hemoptizie.

Diagnosticare

Stabilirea diagnosticului este esențială pentru strategia terapeutică. Medicul specialist evaluează pacientul prin:

• anamneză (simptome, istoric medical, istoric familial);
• examen fizic (aparat respirator, cardiovascular, renal);
• stabilirea gravității hemoptiziei: dacă este o formă gravă, se impune o monitorizare a funcțiilor vitale.

Pot fi necesare investigații complementare pentru a identifica boala care a produs hemoptizia:

• examen ORL (faringo-laringoscopie);
• radiografie toracică;
• analize de sânge;
• examen de spută;
• grupa sanguină/Rh (pentru cazul în care va fi nevoie de o transfuzie de sânge);
• tomografie computerizată cu substanță de contrast;
• EKG;
• angiografie pulmonară.

Dacă radiografia toracică nu dă informații clare cu privire la diagnostic, sunt necesare investigații suplimentare precum tomografia computerizată sau bronhoscopia (cu endoscop rigid sau flexibil).

Prevenție

Prevenirea hemoragiei implică tratarea cauzei hemoragiei și eforturi pentru a opri sângerarea.