Prima operație pe creier LIVE 360 VR din România: cum a decurs, pașii operației

Începutul operației: pregătirea pacientului, echipa de intervenție și etapele inițiale

Ovidiu Popica: Mihai, ce se întâmplă în această seară?

Mihai Crăciun: Vor fi îndepărtate două tumori cerebrale. Intervenția este în faza de început. Orice intervenție presupune pregătirea pacientului, care durează minim 15-30 de minute, după anestezie. Acum suntem în etapa de creare a unui capac osos.

Ovidiu: Aș vrea să vă prezint echipa de intervenție. Dan Șuiaga, medic specialist neurochirurgie, dr. Raisa Croitoru, medic rezident neurochirurg, dr. Ovidiu Lazăr, medic primar ATI și 3 asistente: Alina Velea, Nicoleta Ghiță, Iulia Munteanu.

Ce s-a întâmplat în perioada preoperatorie?

Rely Manolescu: Pacienții necesită o pregătire preoperatorie destul de complicată care a presupus o echipă multidisciplinară: neurochirurg, anestezist, neurolog, imagist, anatomopatolog, medicul de recuperare și urmărirea ulterioară, nu numai momentul intervenției. S-au discutat toate riscurile și toate complicațiile pentru a face o abordare corectă. Medicul anestezist are rolul de a pregăti pacientul din punctul de vedere al patologiei asociate.

Descrierea etapelor inițiale ale operației

Mihai Crăciun: Este necesară realizarea a două incizii. Leziunile sunt apropiate, dar nu foarte apropiate. Una dintre leziuni este situată în lateral, în aria motorie a feței, porțiunea de creier care comandă musculatura feței, a laringelui, deglutiției și este mai mică, ea va fi abordată prima. Cealaltă leziune este situată pe mijlocul creierului la nivelul corpului calos, predominant pe partea stângă. Dat fiind localizarea mai în profunzime și contactul strâns cu niște cavități din profunzimea creierului care se numesc ventriculi cerebrali, unde există lichid cefalorahidian, această tumoră va fi abordată a doua. Este foarte important ca RMN-ul să corespundă cu ce se întâmplă înăuntru. În momentul în care se intervine și scoatem o tumoră, toată geometria creierului se modifică. Creierul nu este o structură imobilă lipită de craniu, când scoatem o tumoră sau pierdem lichid cefalorahidian, el se deplasează și nu mai avem precizie la neuronavigație. De aceea abordăm întâi tumora mai mică, care nu produce această deplasare a creierului.

Rolul anestezistului și echipamentele necesare

Ovidiu: Rely, sunt multe aparate în sală. Într-o zonă din sală stau anesteziștii și urmăresc. Care este rolul lor?

Rely Manolescu: Anestezistul este o parte integrantă a echipei. Ce vedem acolo este un echipament complex. O intervenție neurochirurgicală presupune o urmărire foarte atentă. Avem un aparat de anestezie, cu ventilație mecanică și monitorizarea complexă a funcțiilor vitale. Pe lângă inducția și menținerea anesteziei, făcute de 2 injectomate, mai există alte două care pot administra cu precizie medicamente, dacă este cazul.

Deschiderea durei mater

Mihai Crăciun: În acest moment tocmai deschide dura mater. Foița aceasta este o foiță de protecție. Vedem țesutul cerebral. Este o etapă foarte importantă. Între creier și această foiță nu este un spațiu prea generos, nu poți să bagi bisturiul și să tai la noroc. Gesturile trebuie să fie foarte precise. Trebuie să obții o deschidere suficient de mare ca să poți lucra acolo, să ajungi la leziunea respectivă.

Cam așa arată creierul LIVE. Pulsează datorită fluxului de sânge care vine în permanență. Vedem arterele și venele creierului.

Îndepărtarea primei tumori

Mihai Crăciun: Acum suntem în etapa de îndepărtare a tumorei. Pentru a proteja creierul de presiune, se folosește acel tampon, ca un burete. E vorba de un control mai bun al presiunii.

Anestezia în neurochirurgie: anestezia generală vs. awake anesthesia

Ovidiu: În legătură cu anestezia, vedem că în unele cazuri pacientul este treaz. Ne poți explica?

Rely Manolescu: În unele cazuri dacă nu s-ar face anestezie iar pacientul ar rămâne treaz, există riscul ca el să se trezească după operația neurochirurgicală cu mai multe probleme decât a intrat. Pacientul este adormit în momentul în care se face craniotomia. În momentul în care s-a ajuns la tumora respectivă, pacientul este trezit, oprită anestezia, se lasă sedare ușoară, iar chirurgul dă niște comenzi de mișcare. Este un impact fantastic pentru pacient să afle că are o tumoră. Pentru a putea fi folosită această metodă, pacientul trebuie să fie cooperant, să accepte.

Ovidiu: De ce nu s-a folosit acum?

Rely Dumitrescu: Pentru că sunt 2 tumori, este o intervenție de lungă durată. Riscurile depășeau beneficiile pentru a folosi awake anesthesia. S-a practicat această metodă în MedLife, cu succes, dar sunt alese foarte atent cazurile.

Rezecția tumorii

Mihai Crăciun: Trebuie un balans optim între ce scoți și ce lași. Acum suntem în etapa de rezecție a tumorei. Folosim aspiratorul.

Ovidiu: Cum știi că elimini ce trebuie?

Mihai Crăciun: Există diferențe între cum arată creierul normal și cum arată o tumoră. Există diferențe vizibile cu ochiul liber, altele vizibile doar la microscop, și altele vizibile doar cu metode de neuronavigație. Aici este foarte importantă și experiența neurochirurgului. Când e vorba de o tumoră încapsulată, abordarea ideală este să o scoți pe bucățele. În felul acesta protejezi creierul. De multe ori o problemă o reprezintă vasele de sânge.

Ovidiu: Am văzut înregistrarea operației pe care ai făcut-o dimineață. Foloseai un instrument cu infrasunete, ce era?

Mihai Crăciun: Este un aspirator cu infrasunet pe care îl folosești ca să rupi tumora.

Mituri legate de anestezie

Ovidiu: Rely, aș vrea să vorbim despre câteva mituri legate de anestezie. Ce întâlnești cel mai frecvent?

Rely Manolescu: Cea mai frecventă este întrebarea: „Mă mai trezesc din anestezie?”. Anestezia a luat o amploare foarte mare. Există monitorizare invazivă, monitorizare noninvazivă. Însă, a rămas percepția statisticilor vechi. Mortalitatea datorată anesteziei este foarte mică în momentul de față. Le dai pacienților siguranță vorbind cu ei și explicându-le că anestezia se face sub un control foarte riguros. Se permite trezirea ușoară din anestezie cu ajutorul anumitor droguri, dacă este cazul. Însă nu este de dorit, în general se dorește trezirea lină din anestezie. Există o serie de patologii pe care nu le știi, pacientul nu le știe și se identifică la prima anestezie, dar aceste situații sunt foarte rare. La această oră există substanțe care ne ajută să prevenim. Mai există teama de durere, dacă este posibil să fie anesteziat și totuși să simtă durerea. Nu se poate întâmpla așa ceva, se face o monitorizare invazivă complexă, care poate evita evenimentele intraanestezice. În general pacienții cu comorbidități (diabet, boli de inimă etc) sunt pacienții la care este necesară o abordare interdisciplinară.

Scoaterea primei tumori și închiderea durei mater

Mihai Crăciun: Prima tumoră a fost scoasă. Acum este etapa de oprire a sângerărilor. Dacă mai rămâne un vas de sânge care sângerează acolo, poate apărea un cheag care poate duce la probleme până la deces. Creierul nu se protejează foarte bine de celulele canceroase și pot apărea metastaze în cazul în care se înregistrează cancer în corp. În creier se pot dezvolta metastaze mai nestingherite decât în alte organe. Certitudinea o vom avea după examinarea tumorei. Însă metastazele au în general dezvoltare diferită față de cazul de față. În ceea ce privește abcesul, vorbim de o patologie infecțioasă. Se însoțește de răspuns inflamator la nivelul întregului organism. Acum suntem în etapa de închidere a durei mater. Se coase, urmează fixarea osului. Incizia rămâne una singură, pielea va fi închisă la finalul operației. Este importantă închiderea meningelui, durei mater. Creierul plutește într-un lichid, care are proprietatea de a spăla foarte eficient, dacă nu avem o închidere foarte bună, există riscul ca lichidul să ajungă la piele și să permită apariția unei infecții.

Rely Manolescu: Cuvântul metastază are un impact foarte puternic, poate mai mare decât un glioblastom, care este foarte violent, de altfel. Metastaza cerebrală apare ca un semn destul de precoce uneori, care te poate ajuta să identifici cancerul. Este permanent nevoie de comunicare, trebuie să le explici. Încerci să te apropii de pacient, să îți devină prieten. Uneori este nevoie de intervenția unui psiholog. Depresia însoțește uneori pacientul și este foarte importantă comunicarea.

Examenul anatomopatologic

Ovidiu: Ce ne oferă examenul anatomopatologic?

Mihai Crăciun: După cum spunea un profesor în facultate, anatomopatologul este cel mai deștept om din spital. Noi avem suspiciuni, el ne spune sigur ce este. Ne poate spune cum va răspunde tumora la anumite tratamente. Examenul anatomopatologic ghidează ce se va întâmpla de acum înainte cu pacientul și tratamentul.

Ovidiu: Cum poate evolua după rezultatul de la anatomopatolog și stabilirea unui curs de tratament. Cred că orice pacient se întreabă, ce șanse am să scap?

Mihai Crăciun: Dacă e vorba de un glioblastom, cum suspectăm, vorbim de o tumoră malignă. Prognosticul de viață este undeva la 12-15 luni de la detecție, cu chimioterapie. Aceste cifre sunt însă statistice. Lucrurile se pot schimba de la un pacient la altul. Apar noi cursuri de tratament de la un an la altul. Tratamentul standard presupune radioterapie, care se începe în primele 4-5 săptămâni de la operație, durează cam 6 săptămâni - se administrează doze zilnice. Există o chimioterapie citostatică. Dacă apare o recidivă - iar acest tip de tumoră tinde să recidiveze - lucrurile nu mai sunt standardizate. Diferă de la caz la caz. Uneori se mai poate reiradia, alteori nu. Uneori se poate reîncepe tratamentul citostatic, alteori se trece la citostaticele de linia 2. Din experiența mea personală, există cazuri în care nu s-a putut efectua rezecție completă (cu cât reușești să scoți cât mai mult dintr-o tumoră, eventual integral, cresc șansele de supraviețuire) și totuși avem 2 ani de zile de viață, chiar neașteptat statistic. Răspunsul la chimioterapie, radioterapie, evoluția pacientului variază foarte mult de la un caz la altul.

Ovidiu: Am întâlnit în cazul cancerului ideea că alimentația ar fi importantă. Din experiența medicală, ce putem afla?

Mihai Crăciun: Nu cred că alimentația influențează în mod decisiv. Anumite alimente, anumite obiceiuri - precum fumatul - favorizează apariția. Există recomandări în perioada tratamentului, în perioada radiografiei și a citostaticelor, medicii nu recomandă anumite alimente, precum alimentele antioxidante. Lupta cu cancerul este chiar o luptă, ai nevoie de resurse. Proteinele, spre exemplu, sunt necesare.

Ovidiu: Accesul la așa-zise informații medicale pe net. Există surse de documentare credibile, de unde omul să poată extrage informații bune?

Mihai Crăciun: Cu siguranță. Informația profesională o găsim în jurnale de specialitate sau cărți care uneori nu sunt accesibile: unele sunt cu abonamente și sunt într-un limbaj dificil.

Rely Manolescu: Noi ne confruntăm adesea cu problema aceasta, a informațiilor de pe forum. Însă fiecare pacient este unic. Uneori, tot ceea ce citesc pacienții pe forumuri, indicații, le fac mai mult rău. Există însă materiale pe net care îți dau informații: ce înseamnă o anumită boală, ce prognostic are, cui să te adresezi. Cultura medicală începe să se formeze. Trebuie să faci diferența între informațiile de pe forum și din experiențe personale și informația științifică.

Mihai Crăciun: Cele mai credibile surse de informații, pe înțelesul pacienților, se găsesc pe site-urile centrelor/rețelelor medicale, în așa fel încât pacientul să aibă o sursă de informație sigură. Schimburile de experiență pe forumuri sunt periculoase. Fără un nivel de pregătire, chiar și minimal, poți scăpa din vedere o serie de aspecte și poți face recomandări care nu au legătură cu realitatea.

Rezecția celei de-a doua tumori

Mihai Crăciun: Acum am pătruns în cea de-a doua tumoră, se face rezecția.

Ovidiu: Cât de precisă poate fi delimitarea zonei în care se află tumora? În ce dimensiuni vorbim?

Mihai Crăciun: Există tumori maligne și benigne. Cele benigne sunt bine delimitate. În cazul celor maligne, nu mai avem această delimitare clară. Într-o intervenție chirurgicală pe creier trebuie să păstrezi o balanță între ce scoți și ce rămâne. În cazul tumorilor cerebrale, există tumori care sunt prea extinse pentru a putea fi scoase. Există tumori care se tratează prin radioterapie și chimioterapie, operația nu ajută la nimic. Celulele se refac foarte rapid.

Ovidiu: Rely vorbea mai înainte de educație medicală. Omul se întreabă dacă nu ar fi putut să facă ceva, să prevină?

Rely Manolescu: Probabil că unele semne au apărut mai devreme. E bine ca la primele semne să mergem la medicul de familie. Am prins perioada în care aveam medici la școală, la fiecare 6 luni eram examinați, erau prinse din timp patologiile. Dacă s-ar pune accent pe examinările frecvente, la anumite perioade de timp, la medicul de familie, în ambulatoriu, cred că nu s-ar ajunge aici.

Ovidiu: Ați întâlnit astfel de cazuri la copii?

Mihai: În cărți, incidența apare undeva în jurul vârstei de 50 de ani. La adultul tânăr, te întâlnești cu tumori de gradul 2, mai târziu de gradul 3 și 4, dar la vârste sub 20 de ani este o întâmplare să întâlnești cazuri de gradul 3 sau 4. Cu ce simptome a venit pacientul?

Rely Manolescu: Primele simptome au fost că vorbea mai greu. Familia a observat că se exprima mai greu. Aceste semne au fost mai demult, însă nu cu o lună, ci probabil cu jumătate de an, un an. Toate acestea sunt manifestări foarte discrete, familia trebuie să le sesizeze.

Mihai Crăciun: Biopsia este utilă când tumora este inoperabilă, nu poți să o scoți pe toată, pacientul are alte boli asociate și riști să îi faci mai rău și ai nevoie de un diagnostic. Dar în acest caz, când ai 2 tumori mari, trebuie să le scoți, reduci presiunea, biopsia ar întârzia, am fi așteptat 2 săptămâni și în timpul acesta tumora creștea.

Mihai Crăciun: Este foarte importantă artera în zona căreia se află tumora, ea afectează mișcarea piciorului. Este foarte important să o păstrăm. Problemele ce pot apărea dacă este afectată - pareza piciorului.

Prima noapte în ATI

Ovidiu: Cum treci de prima noapte în ATI?

Rely Manolescu: Este foarte important ca în primele 24 de ore pacientul să fie sub supraveghere atentă. Pacientul în cazul de față va fi trezit pe masa de operație, la finalul intervenției, pentru ca medicul să îi evalueze starea. Va fi apoi monitorizat permanent. Creierul este dependent în funcționarea sa de glucoză, este foarte sensibil la hiper sau hipo glicemie, la balansul hidroelectrolitic. În primele 24 de ore, pacientul va fi supus unor testări paraclinice superioare. Postoperator pot apărea complicații: deficiențe motorii, de vorbire, somnolență etc. sunt niște aspecte pe care medicul de la ATI le va urmări și le va semnala chirurgului, pentru a se interveni rapid. Este obligatoriu ca pacientul să stea la ATI 24 de ore.

Etapa de hemostază și monitorizarea postoperatorie

Mihai Crăciun: Suntem în etapa de hemostază acum. Cea mai mare parte din tumoară este scoasă.

Ovidiu: Ce urmează după ATI?

Rely Manolescu: Urmează câteva zile de urmărire pe secția de neurochirurgie. Întreaga echipă este implicată în urmărirea acestui pacient. Vorbim de 3-5 zile. Ulterior, echipa formată din mai mulți membri (oncolog, imagist etc.) decide încotro se va merge.

Mihai Crăciun: Din momentul în care avem diagnosticul, se stabilește într-o echipă care este traseul de urmat.

Precizări importante

• Pacientul și-a dat acordul pentru transmiterea în direct a acestei intervenții.
• Atenție, imaginile vă pot afecta emoțional! Recomandăm vizionarea transmisiunii de persoane peste 18 ani.
• Vizionarea transmisiunii cu căști/ochelari VR poate genera amețeli grave, convulsii, crize epileptice sau amnezii declanșate de flash-uri sau tipare de lumină.

Înainte de a utiliza Gear VR

Vă recomandăm să consultați un medic înainte de a folosi Gear VR în cazul în care sunteți însărcinată, în vârstă, prezentați anomalii preexistente de vedere binoculară sau tulburări psihiatrice, sau suferiți de o afecțiune cardiacă sau alte afecțiuni medicale grave.

Convulsii

Unele persoane (circa 1 din 4000) pot avea amețeli grave, convulsii, crize epileptice sau amnezii declanșate de flash-uri sau tipare de lumină, și acest lucru poate să apară în timp ce vă uitați la televizor, jucați jocuri video sau experimentați realitatea virtuală, chiar dacă înainte nu ați mai avut convulsii sau amnezie sau nu aveți un istoric de convulsii sau epilepsie. Astfel de convulsii sunt mai frecvente la copii și tineri sub 20 de ani. Oricine a prezentat convulsii, pierderea cunoștinței sau alte simptome legate de o afecțiune epileptică trebuie să consulte un medic înainte de a folosi Gear VR.