Cancerul de vezică urinară

Cauze

Medicii nu știu exact ce cauzează majoritatea cancerelor de vezică urinară. Dar au identificat câțiva factori de risc și au început să înțeleagă mecanismul prin care celulele din vezica urinară devin maligne. Este vorba despre anumite modificări care apar în ADN-ul celulelor normale ale vezicii urinare, care le pot face să crească anormal și să formeze cancere.

Unele gene controlează momentul în care celulele cresc, se împart în celule noi și mor:

• oncogene: genele care ajută celulele să crească, să se dividă și să rămână în viață;
• gene supresoare de tumori: genele care ajută în mod normal la controlul diviziunii celulare, la repararea greșelilor ADN sau la moartea celulelor la momentul potrivit.

Cancerele pot fi cauzate de modificări ale ADN-ului (mutații genetice), care activează oncogenele sau dezactivează genele supresoare de tumori. De obicei, sunt necesare mai multe modificări diferite ale genelor pentru ca o celulă să devină canceroasă.

Simptome

Cancerul vezicii urinare este una dintre formele de cancer, care poate da următoarele semne si simptome dă:

• senzație de urinare foarte frecventă;
• usturime persistentă la urinare;
• întreruperea jetului urinar sau modificarea acestuia;
• modificarea aspectului urinii, mai ales apariția de urme de sânge în urină.

În cazul în care boala este mai avansată, pot apărea:

• hemoragie urinară;
• durere la urinare;
• durere pelvină;
• pierdere de urină prin scaun;
• umflarea ganglionilor din zona pelvisului.

Când cancerul este în stadiu metastatic, se pot identifica semnele prezenței metastazelor:

• scurtarea respirației;
• durere abdominală;
• umflarea membrelor inferioare;
• dureri de oase;
• cefalee;
• tulburări neurologice (de echilibru, de mișcare, de coordonare, de vorbire).

Tratament

Tratamentul potrivit fiecărui pacient cu cancer de vezică urinară este stabilit în cadrul unei comisii multidisciplinare, alcătuită din: oncolog medical, radioterapeut, chirurg urolog, imagist medical și psiholog (pentru anumite cazuri). Abordarea terapeutică în cancerul de vezică urinară depinde de stadiul bolii (non-invaziv vs. invaziv muscular), gradul histologic, statusul funcțional al pacientului și comorbiditățile asociate.

Cancerul vezical poate fi tratat prin mai multe mijloace terapeutice:

• tratament sistemic (cu administrare orală sau injectabilă):
  • chimioterapia: este metoda terapeutică ce folosește citostaticele - substanțe chimice farmacologice, care distrug celulele tumorale;
  • imunoterapia: este metoda terapeutică ce folosește anumite substanțe chimice farmacologice, pentru a stimula sistemul imun al pacientului să distrugă celulele tumorale; are o tolerabilitate mult mai bună, comparativ cu chimioterapia, cu reacții adverse mult reduse, ceea ce face posibilă administrarea pe termen mai lung a tratamentului;
  • terapiile țintite: sunt substanțe chimice farmacologice folosite pentru a induce modificări metabolice în celulele tumorale, care fac supraviețuirea acestora mult mai grea sau chiar imposibilă, distrugând astfel tumora; de asemenea, ca și în cazul imunoterapiei, aceasta are o tolerabilitate mult mai bună, comparativ cu chimioterapia.
• tratamentul radioterapic: folosește radiațiile ionizante pentru a distruge celulele tumorale; metoda a devenit mult mai eficientă și mai ușor de tolerat odată cu apariția tehnicilor moderne, în care fasciculul de radiații este mult mai bine țintit și protejează mai bine organele din apropierea tumorii;
• tratamentul chirurgical: este metoda terapeutică prin care este îndepărtată chirurgical tumora, împreună cu o parte din vezica urinară sau, în situații rare, vezica urinară în totalitate; tot chirurgical sunt îndepărtați și ganglionii limfatici regionali și, în situații particulare, unele metastaze ale tumorii.

Succesiunea și extensia folosirii fiecărui tip de terapie în parte este stabilită în cadrul comisiei multidisciplinare, adaptat cazului și particularităților fiecărui pacient în parte.

Ca linie generală, criteriile de stabilire a planului terapeutic țin cont de mai mulți factori:

• extensia tumorii sau stadiul bolii: pentru o boală localizată, tratamentul va fi unul cu viză loco-regională; pentru o boală diseminată, tratamentul va fi sistemic, asociat sau nu cu unul loco-regional;
• forma histologică și caracteristicile imunohistochimice ale tumorii: cu cât tumora este mai agresivă, cu atât tratamentul va fi și el mai agresiv și mai extins în timp;
• comorbiditățile pacientului: agresivitatea unui tratament se va regla în funcție de bolile asociate ale pacientului, astfel încât riscurile impuse de tratament să nu provoace deteriorarea stării de sănătate a acestuia sau să-i pună viața în pericol.

Înaintea începerii oricărui tratament, pacientul va fi evaluat din punct de vedere hematologic, cardiologic și vor fi reevaluate tratamentele tuturor afecțiunilor cronice cunoscute.

Tratamentul este adaptat în funcție de gradul de invazivitate:

• Tumori non-invazive (Ta, Tis, T1): Tumorile non-invazive sunt încadrate în categoria cancerului vezical non-invaziv muscular (NMIBC). În aceste situații, tratamentul începe prin rezecția transuretrală a tumorii vezicale (TURBT), care are atât rol diagnostic, cât și terapeutic. Intervenția este urmată de evaluarea histopatologică și clasificarea pacientului în grupuri de risc – scăzut, intermediar sau înalt – conform ghidurilor EAU. După TURBT, se recomandă instilația intravezicală cu chimioterapie, administrată precoce pentru a reduce riscul de recidivă. La pacienții cu risc intermediar sau înalt, tratamentul intravezical cu BCG (Bacilul Calmette-Guérin) este standardul de aur. Acesta presupune o fază de inducție de șase săptămâni, urmată de tratament de întreținere timp de unu până la trei ani, în funcție de profilul tumoral și toleranța pacientului. Supravegherea activă joacă un rol esențial în managementul acestor pacienți. Aceasta se realizează prin cistoscopii seriate, completate de citologie urinară și, în unele cazuri, de biomarkeri. Frecvența controalelor depinde de nivelul de risc oncologic, fiind mai strictă la pacienții cu tumori cu potențial înalt de progresie.
• Tumori invazive în muscularis propria (MIBC, T2–T4a, N0, M0): Pentru tumorile invazive muscular, abordarea terapeutică este mai complexă. Standardul de tratament îl reprezintă cistectomia radicală, care implică excizia vezicii urinare și a organelor învecinate: la bărbați se extirpă și prostata cu veziculele seminale, iar la femei se îndepărtează vezica urinară împreună cu uterul și o parte din vagin. Această intervenție este completată de o limfadenectomie pelvină extinsă, indispensabilă atât pentru stadializare, cât și pentru controlul oncologic. După îndepărtarea vezicii, este necesară realizarea unei derivații urinare. Cele mai frecvent utilizate sunt derivația ileal conduit (procedura Bricker), neovezica ortotopică sau stomă cutanată, alegerea depinzând de vârsta, starea generală și preferințele pacientului. Un element esențial în managementul MIBC este chimioterapia neoadjuvantă. Administrată înaintea cistectomiei, aceasta a demonstrat o creștere a supraviețuirii globale cu 5–8% la cinci ani. În anumite situații, chimioterapia adjuvantă poate fi recomandată pacienților cu factori de risc postoperatori (stadii pT3–pT4 sau pN+), în special dacă nu au beneficiat de tratament neoadjuvant. Pentru pacienții care nu pot suporta intervenția chirurgicală sau o refuză, o alternativă este radioterapia, de preferat în asociere cu chimioterapia concomitentă. Terapia trimodală, care constă în TURBT maximal urmat de radioterapie și chimioterapie, poate obține rezultate comparabile cu cistectomia radicală în cazuri atent selecționate.
• Boală local avansată sau metastatică (T4b, N+, M1): În stadiile avansate sau metastatice, tratamentul este sistemic. Chimioterapia rămâne standardul de primă linie pentru pacienții eligibili. Pentru cei care nu pot primi cisplatină, carboplatina sau alte regimuri alternative pot fi utilizate, însă cu eficiență mai redusă. În ultimii ani, imunoterapia a transformat radical perspectiva terapeutică. Inhibitorii punctelor de control imun au demonstrat eficiență în diverse linii de tratament. În mod particular, avelumab este indicat ca terapie de întreținere după chimioterapia de primă linie la pacienții cu boală avansată care au obținut un răspuns sau o stabilizare a bolii. Pe lângă imunoterapie, terapiile țintite și anticorpii conjugați cu medicamente (ADC) reprezintă opțiuni inovatoare.
• Supraveghere și urmărire post-terapie: Indiferent de tratamentul ales, urmărirea pe termen lung este obligatorie. În cazul tumorilor non-invazive, cistoscopiile trebuie efectuate la intervale regulate, începând la trei luni, apoi la șase și doisprezece luni, cu trecerea ulterior la monitorizare anuală pentru cazurile stabile. Pentru pacienții tratați prin cistectomie radicală, monitorizarea se face prin tomografii torace-abdomen-pelvis la intervale de șase până la douăsprezece luni, în scopul depistării precoce a recidivelor sau metastazelor. În plus, pacienții cu derivații urinare necesită o evaluare periodică a statusului metabolic și a funcției renale, pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung.

În contextul unui boli cu un impact psihologic atât de mare, cum este cancerul de vezică urinară, este recomandat ca pacientul să beneficieze și de evaluarea și suportul unui psiholog.

Complicații

Complicațiile cancerului vezical pot fi generate, pe de o parte, de extensia tumorii, pe de altă parte, de tratament.

Extensia locală a tumorii poate genera:

• durere pelvină, cu stare de disconfort și imobilizarea parțială sau totală a pacientului la pat;
• hemoragie vezicală, cu pierderi masive de sânge;
• umflarea membrelor inferioare (unul sau ambele).

Extensia la distanță a tumorii poate provoca:

• dureri osoase (în cazul metastazelor osoase);
• dureri de cap (în cazul metastazelor la creier);
• scurtarea respirației (în cazul prezenței metastazelor pulmonare);
• dureri de ficat, cu dispepsie și tulburări de coagulare (în cazul metastazelor hepatice);
• dureri abdominale (în cazul metastazelor la peritoneu);
• lipsa totală a poftei de mâncare, astenie și oboseală, transpirații abundente, predominant nocturne, și insomnie (în cazul bolilor foarte extinse).

Autor

Dr. Mustata Roxana Maria

Medic Specialist Oncologie