Prevenirea constipației cronice: tot ce trebuie să știi

Ce este constipația cronică

Constipația este o afecțiune frecvent întâlnită în populația generală pentru care pacienții se prezintă deseori la medic. Este caracterizată de eliminarea materiilor fecale (scaune) de consistență crescută, tari, uscate, greu de evacuat sau de eliminarea scaunelor de consistență normală, dar la un interval de timp crescut (de regulă sub trei evacuări spontane pe săptămână).

Alte simptome asociate constipației pot fi reprezentate de disconfort sau dureri abdominale la defecație, senzație de defecație incompletă sau senzație de obstrucție anală.

Pentru ca afecțiunea să fie considerată cronică, constipația trebuie să fie prezentă în ultimele trei luni, cu debut cu cel puțin şase luni înaintea diagnosticului (conform criteriilor Comitetului International ROMA IV).

Constipația cronică poate afecta adulții și copiii deopotrivă.

Cauzele constipației cronice

Cauzele cele mai frecvente ale constipației:

• dieta săracă în fibre vegetale;
• aport scăzut de lichide;
• lipsa activității fizice și petrecerea majorității timpului în poziție șezut sau întins în pat;
• ignorarea senzației de a merge la toaletă;
• schimbarea rutinei alimentare sau a dietei;
• efect advers al unor medicamente;
• stresul, anxietatea sau depresia.

Cauzele constipației la copii:

• dieta săracă în fibre, precum fructele și legumele;
• aport scăzut de lichide;
• copilul se simte presat sau este întrerupt mereu în timp ce are scaun sau stă pe toaletă;
• copilul se simte anxios în legătură cu un eveniment în familie, de exemplu: schimbarea locuinței, sosirea unui bebeluș, începerea grădiniței sau școlii etc.
• unele afecțiuni congenitale neurologice ce dau constipație (boala Hirschprung - afecțiune congenitală caracterizată de constipație de la naștere și dilatare colonică);
• cauze mai rare: malformații ano-rectale, fibroză chistică, boli metabolice, anomalii ale măduvei osoase.

Cauzele constipației în sarcină:

• nivelul crescut de progesteron: acest hormon crește în timpul sarcinii și are ca efect relaxarea intestinelor și colonului, astfel că acestea nu se mai contractă corespunzător. Materiile fecale vor staționa mai mult timp în colon, se deshidratează, devin tari și mai greu de evacuat;
• sarcina în sine: creșterea fetusului în timpul sarcinii face ca uterul să crească din ce în ce mai mare și să pună presiune pe intestine, îngreunând astfel evacuarea spontană a materiilor fecale;
• suplimentele de fier: excesul de fier din vitaminele prenatale pot împiedica bacteriile “bune” din intestinul viitoarei mămici să digere alimentele;
• consumul scăzut de lichide: un aport scăzut de lichide va agrava constipația;
• dieta săracă în fibre;
• lipsa mișcării, a exercițiilor fizice.

Cauzele constipației la bătrâni:

• încetinirea fiziologică a tranzitului intestinal;
• defecația disinergetică: afecțiune în cadrul căreia musculatura pelviană nu mai poate coordona corect mișcarea de contracție cu relaxarea;
• sindromul de intestin iritabil - cu predominanța constipației - regăsit în 14% din cazurile de constipație funcțională;
• afecțiuni neurologice: periferice (neuropatie diabetică, neuropatie autoimună, boala Hirschprung etc.) și centrale (scleroza multiplă, leziuni ale măduvei osoase, accidente vasculare cerebrale, boala Parkinson);
• efecte secundare ale medicamentelor: analgezice, anticolinergice (antihistaminice, antispasmotice, antidepresive, antipsihotice), opioide, antihipertensive, blocante ale canalelor de calciu, antagoniști 5HT3;
• boli endocrine: diabet zaharat, hipotiroidism, hipopituitarism;
• leziuni obstructive ale tractului gastro-intestinal: boala diverticulară, polipi colonici, cancer colorectal;
• afecțiuni psihiatric, de exemplu: anorexia nervoasă.

Simptomele constipației cronice

Cele mai importante simptome ale pacientului cu constipație sunt reprezentate de:

• scăderea numărului de scaune evacuate (de regulă sub trei scaune spontane/săptămână);
• materiile fecale sunt tari, deshidratate și/sau zgrunțuroase;
• evacuarea scaunului poate fi dureroasă sau cu efort susținut;
• pot apărea dureri sub formă de crampe abdominale odată cu evacuarea scaunului;
• senzația de evacuare incompletă a materiilor fecale;
• senzația de obstrucție anală (de multe ori pacientul simte nevoia de manevre manuale pentru a ajuta eliminarea scaunului: evacuare digitală sau compresia planșeului pelvin);
• defecația spontană este rară în lipsa utilizării laxativelor;
• se poate însoți de balonare și uneori de senzație de greață.

Complicații ale constipației cronice

Acestea sunt reprezentate de:

• hemoroizi;
• fisuri anale;
• sângerare rectală sau anală;
• prolaps rectal (ieșirea rectului prin anus vizibilă în afara corpului datorită slăbirii mijloacelor sale de fixare);
• impactarea fecală (materiile fecale deshidratate și foarte tari - fecaloame - nu se mai pot deplasa odată cu contracțiile colonului);
• obstrucție intestinală (oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze);
• perforație colonică (foarte rară).

Metode pentru prevenirea constipației cronice

Pentru a preveni constipația:

• mâncați la ore regulate;
• luați masa stând așezat pe scaun în atmosferă calmă, relaxată, mâncând încet și mestecând bine;
• beți cel puțin 2 litri de lichide necarbogazoase pe zi;
• faceți exerciții fizice regulate;
• evitați mesele copioase și alimentele care se digeră greu (grăsimi animale, prăjeli, sosuri grele etc.);
• evitați excesul de alcool, cafea, tutunul;
• evitați oboseala, stresul;
• mâncați cât mai des fructe, legume proaspete și cereale integrale;
• adăugați în dietă și suplimente pe bază de fibre;
• luați în considerare adăugarea în dietă a probioticelor (iaurt, chefir cu culturi celulare vii active);
• antrenați-vă musculatura abdominală pentru a avea tranzit intestinal în aceeași perioadă din zi, zilnic.

Diagnosticare

Constipația este o afecțiune diagnosticată atât de medicul de familie, cât și de medicul gastroenterolog sau internist. Pentru diagnosticarea și tratarea constipației la copii, trebuie să vă adresați unui medic gastroenterolog pediatru.

Anamneza

Discuția cu pacientul este foarte importantă și trebuie să includă detalii despre debutul și intensitatea constipaţiei.

Importante sunt și antecedentele patologice familiale și personale (ce boli mai există în familie și ce afecțiuni are pacientul).

De asemenea, trebuie notate și medicamentele prescrise pentru alte afecțiuni.

Examenul fizic

Acesta include examen clinic general, abdominal și tușeu rectal. Tușeul rectal oferă informații despre eventualele fisuri anale sau hemoroizi, ce pot complica constipația cronică.

Examenele de laborator (analize de sânge) includ: hemoleucograma completă, glicemie, uree și creatinină serică, ionograma serică (inclusiv sideremie - Fierul seric), funcția tiroidiană.

Toate acestea ar trebui efectuate la pacienții cu istoric de constipație cronică ce prezintă scaune amestecate cu sânge (hematochezie), au scădere în greutate neintenționată de cel puțin 10% din greutatea corporală, au istoric în familie de cancer colo-rectal sau boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică), au anemie sau un test pozitiv de hemoragii oculte fecale.

Endoscopia digestivă inferioară (colonoscopia)

Colonoscopia este o investigație prin care se examinează intestinul gros cu ajutorul unui tub flexibil ce are la capăt o camera video (colonoscop). Poate diagnostica cauzele obstructive ale constipației (polipi, cancer colo-rectal) și are avantajul că poate preleva fragmente bioptice cu examen histopatologic ulterior (colonoscopie diagnostică).

De asemenea, colonoscopia poate fi și terapeutică, de exemplu în timpul acesteia se pot efectua rezecții endoscopice ale polipilor.

Colonosopia se recomandă:

• pacienților cu vârsta peste 50 ani ce prezintă constipație, care nu au fost supuși anterior screeningului cancerului colorectal (CCR) (această vârstă este mai mică la pacienții cu cazuri de CCR în familie și anume cu 10 ani mai devreme decât a a fost descoperit la ruda de gradul I);
• pacienților cu constipație și semne de alarmă, precum: sângerare rectală, test hemoragii oculte fecal pozitiv, anemie prin deficiență de fier, scădere în greutate neintenționată de cel puțin 10% din greutatea corporală, istoric familial de CCR sau boală inflamatorie intestinală.

Examene imagistice

Sunt recomandate următoarele examene imagistice:

Radiografia abdominală simplă („pe gol”) poate evidenția retenția materiilor fecale în colon și poate sugera diagnosticul de megacolon.

Radiografia abdominală cu bariu (tranzit baritat) poate fi utilă pentru a măsura tranzitul intestinal în constipația dată de afecțiuni neurologice, precum boala Hirschsprung (boală congenitală caracterizată de constipație din naștere și dilatare colonică).

Studii ale tranzitului colonic (de motilitate)

Sunt utile la pacienții ce prezintă defecații rare. De asemenea, sunt indicate la pacienții cu constipație cronică refractară la laxative sau alte abordări conservative pentru a diferenția tranzitul colonic normal de cel lent.

Manometia ano-rectală furnizează informații utile despre funcția sfincterului anal în repaus și în timpul manevrelor de defecație şi ajută la diagnosticul unor afecțiuni  precum defecația disinergetică.

Nu trebuie neglijat controlul de rutină la medicul gastroenterolog.

Tratament

Tratamentul constipației cronice trebuie să cuprindă mai multe linii terapeutice.

Educarea pacientului

Pacientul trebuie sfătuit să reducă dependența de laxative și să înțeleagă că scopul nu este neapărat de a avea scaun zilnic. Trebuie crescut aportul de lichide și de fibre vegetale pe 24h.

Cei care folosesc laxative în exces ar trebui sfătuiți să le oprească treptat.

Este de preferat ca pacienții să încerce să aibă scaun după fiecare masă, mai ales că postprandial crește în mod natural motilitatea intestinală (acest lucru se întâmplă mai frecvent dimineața când activitatea motorie intestinală este maximă).

Modificări de dietă

În foarte multe cazuri, constipația cronică poate fi tratată fără administrarea de medicamente, doar prin regim alimentar. Este recomandată suplimentarea dietei cu fibre, disponibile într-o varietate largă de alimente și suplimente alimentare.

Alimente recomandate pentru combaterea constipației:

• fructe: mere cu coajă, caise proaspete, pepene galben, curmale, grapefruit, struguri, piersici cu coajă, pară cu coajă, ananas, prune uscate, stafide, căpșuni;
• legume crude: castraveți, salată verde, ciuperci, ceapă, ardei gras, roșii, spanac;
• legume gătite: sparanghel, fasole, linte, broccoli, varză, varză de Bruxelles, morcovi, conopidă, mazăre, cartof, spanac, dovlecei, cartof dulce, zucchini;
• făinoase: pâine albă, pâine din grâu întreg, orez brun, tărâțe de ovăz, tărâțe de grâu, fulgi de ovăz;
• altele: migdale, arahide
• Fibrele au perete celular rezistent la digestia intestinală. În plus, au proprietatea de a reține apa în structura lor și de a favoriza tranzitul intestinal.
• Fibrele din citrice și legume stimulează creșterea florei „bune” intestinale și astfel crește masa fecală.
• Tărâța de grâu reprezintă una dintre cele mai eficiente fibre laxative, însă are dezavantajul că poate agrava durerile abdominale și balonarea la pacienții cu sindrom de intestin iritabil.

Cantitatea de fibre recomandată este de 20-35 g pe zi.

Probiotice

Cele mai utilizate probiotice pentru combaterea constipației sunt cele din clasa Bifidobacterium (B.lactis, brevis, infantis) și se găsesc în alimente precum: varza acră, murături, iaurt, chefir, brânzeturi fermentate, precum și sub forma de suplimente alimentare.

Alimente interzise în constipație:

• carne roșie, carne afumată, conserve, mezeluri;
• alimente fast-food sau prăjite;
• ouă gătite sub formă de omletă, ochiuri sau ouă tari;
• sosuri grele, maioneză;
• orez, porumb, morcovi fierți;
• banane (mai puțin coapte, verzi), afine, mere coapte;
• semințe, alune;
• brânzeturi sărate, afumate, cașcaval;
• condimente iritante: piper, usturoi, ardei iute.

Laxative cu efect de volum

Sunt reprezentate de semințe de Psyllium, metilceluloza și dextrină de grâu.  Acestea sunt polizaharide naturale sau sintetice, respectiv derivate celulozice care au efect laxativ prin proprietățile lor de absorbție a apei și de creștere a masei fecale.

Ele cresc frecvența defecațiilor și scad consistența scaunului, cu efecte adverse minime. Pot fi folosite singure sau în combinație cu creșterea aportului de fibre.

Alte laxative pentru constipație (se folosesc la pacienții care nu răspund sau nu tolerează terapia cu fibre):

• Agenți osmotici;
• Laxative stimulante, de exemplu senna;
• Agenți prokinetici;
• Agenți secretori.

Aceste clase de medicamente vor fi prescrise de medicul specialist gastroenterolog după consultație.

Tratamentul constipaţiei severe

• Supozitoare pe bază de glicerină sau laxative stimulante;
• Dezimpactare fecală prin clisme cu ulei mineral;
• Terapie comportamentală, de exemplu terapia de biofeedback (sau antrenamentul neuromuscular) - se folosește pentru a corecta contracțiile ineficiente ale musculaturii pelvine și a sfincterului anal la pacienții cu afectări ale mecanismului de defecație;
• Tratament chirurgical - este rar necesar şi se recomandă dacă există un blocaj colonic (de exemplu, cancer colo-rectal obstructiv), o îngustare intestinală (strictură) sau în caz de fisură anală.

Bibliografie

1. “Management of chronic constipation in adults.” Uptodate.com, 2022, www.uptodate.com
2. “Constipation; Symptoms, Causes, Treatment & Prevention.” Cleveland Clinic, 2019, https://my.clevelandclinic.org
3. NHS Choices. Constipation. 2022, www.nhs.uk/
4. Gotfried, Jonathan. “Constipation.” MSD Manual Professional Edition, MSD Manuals, 9 Jan. 2022, https://www.msdmanuals.com
5. “Constipation.” Verywell Health, 2021, www.verywellhealth.com