Gigantism si acromegalie

Diagnosticul gigantismului si acromegaliei

Diagnosticul este clinic si se pune pe baza radiografiilor craniene si ale mainilor, precum si prin determinarea concentratiilor hormonilor de crestere. 

Diagnosticul poate fi realizat pe baza constatarilor clinice. La CT, RMN sau pe radiografii de craniu se descopera ingrosarea tesutului moale. In general, toleranta la glucoza este anormala si concentratiile serice de fosfat sunt crescute.

Concentratiile plastice de GH masurate prin analize imunologice sunt, de regula, ridicate si reprezinta cea mai simpla metoda de a aprecia hipersecretia de GH. Sangele trebuie obtinut inainte ca pacientul sa-si ia micul dejun (conditii bazale). La persoanele normale nivelele bazale sunt < 5 ng/mL. Cresterile tranzitorii ale GH sunt normale si trebuie diferentiate de hipersecretia patologica. Gradul de surpresie a GH dupa o incarcare cu glucoza ramane standardul si de aceea trebuie masurat la pacientii cu nivele plastice ridicate de GH. Totusi, rezultatele sunt dependente de analiza, iar valoarea limita pentru surpresia normala este controversata. Secretia la persoanele normale este supresata la < 2 ng/mL (o valoare limita de < 1 ng/mL este adesea utilizata) pe durata a 90 de minute de la administrarea de 75 g glucoza pe cale orala, majoritatea pacientilor cu acromegalie avand valori mult mai mari. Concentratiile plasmatice de GH sunt, de asemenea, importante in monitorizarea raspunsului la terapie.

Factorul 1 de crestere insulin-like (IGF-1) plamatic trebuie neaparat masurat la pacientii cu suspiciune de agromegalie. Nivelele IGF-1 sunt considerabil mai ridicate (de 3 pana la 10 ori). Concentratiile de IGF-1 pot fi, de asemenea, folosite pentru monitorizarea raspunsului la tratament.

CT sau RMN pentru cap trebuie realizate pentru cercetarea unei tumori. Daca tumora nu este vizibila, secretia excesiva de GH hipofizar se poate datora unei tumori din afara SNC producatoare de cantitati excesive de GHRH ectopic. Evidentierea concentratiilor crecute de GHRH (hormon eliberator al hormonului de crestere) poate confirma diagnosticul. Plamanii si pancreasul pot fi primele evaluate in cautarea sediilor productiei ectopice.

Tratamentul gigantismului si acromegaliei

Tratamentul presupune indepartarea sau distrugerea adenomului responsabil.

Multe adenoame secretante de hormon de crestere (GH) contin o forma mutanta de proteina G_s, care este un factor regulator de stimulare a adenilatciclazei. Celulele cu forma mutanta de proteina G_s secreta GH chiar in absenta hormonului eliberator al hormonului de crestere (GHRH). S-au depistat si cateva cazuri de tumori producatoare de GHRH ectopic, mai ales ale pancreasului si plamanului. In general, se indica terapia ablativa cu chirurgie sau iradiere. Rezectia transsfenoidala este preferata, dar alegerea difera in functie de centrul medical. Se foloseste iradierea sterotactiva supravoltata, dar nivelele de GH pot sa nu revina la normal timp de cativa ani. Tratamentul cu accelerator de protoni (radiatie cu particule grele) permite administrarea unor doze mai mari de radiatii pituitarei. O astfel de terapie are risc mai mare de periclitare a nervilor cranieni si hipotalamusului si se poate realiza doar in cateva centre medicale. Este frecventa aparitia hipopituitarismului dupa mai multi ani de la iradiere. Deoarece reactiile adverse ale radioterapiei sunt cumulative, terapia cu tub de protoni nu trebuie realizata dupa o iradiere conventionala cu raze y. O combinatie de chirurgie si radioterapie este indicata la pacientii cu prindere progresiva extraserala de catre o tumora pituitara si la cei la care nu se poate rezeca intreaga tumora, in caz frecvent.

Indepartarea chirurgicala a tumorii pare a fi curativa daca nivelele de GH dupa testul de toleranta la glucoza si nivelele de IGF-1 revin la valori normale. Daca una sau ambele valori sunt anormale, este necesara, de obicei, continuarea tratamentului. Daca excesul de GH este prost controlat, apar hipertensiunea, insuficienta cardiaca si dublarea ratei mortalitatii. Daca nivelele de GH sunt < 5 ng/mL, totusi, mortalitatea nu creste.

In general, terapia medicamentoasa este indicata daca sunt contraindicate chirurgia si radioterapia, daca acestea nu au fost curative sau daca i se da timp radioterapiei sa actioneze. In asemenea situatii, bromocriptina mesylat (1,25-5 mg p.o. de 2 ori/zi) poate scadea efectiv concentratiile de GH la un procent mic de pacienti. Daca bromocriptina nu este eficienta, se administreaza un analog al somatostatinei, octreotid, 0,05-0,15 mg s.c. la 8-12 h, care supreseaza secretia de GH in mod eficient la pacientii refractari la bromocriptina, chirurgie sau radioterapie. Analogii somatostatinei cu actiune de lunga durata, ca octeotridul eliberator de manitol modificat (octeotridul LAR) administrat 10-30 mg i.m. la 4-6 saptamani si lanreotidul administrat 30 mg i.m. la 10-14 zile, sunt mai convenabili.

Pegvisomatul, un blocant al receptorului de GH, s-a dovedit ca ar reduce efectele GH si ar scadea concentratiile la IGF-1 la persoanele cu acromegalie, fara o crestere aparenta a dimensiunii tumorii pituitare. Acest medicament poate avea un rol in tratarea pacientilor care sunt partial sau total neresponsivi la analogii somatostatinei.