Reumatismul articular acut

Cauze

Medicii au stabilit că agentul care provoacă reumatismul articular acut este streptococul beta hemolitic grup A, fiind una dintre primele boli reumatologice în care factorul cauzal infecțios a fost identificat cu certitudine. Există însă și argumente contra acestei relații cauzale între faringo-amigdalită și producerea RAA, din cauza faptului că, la anumiți pacienți, nu s-a identificat acest agent infecțios în exudatul faringian.

Nu se cunoaște exact mecanismul de producere, de conexiune a celor două evenimente și, în acest sens, au fost propuse teorii multiple pentru explicarea fenomenului.

Cea mai nouă teorie în patogenia reumatismului articular acut îl definește drept o boală autoimună. Explicația se bazează pe faptul că există similitudini structurale între anumite componente ale peretelui celular al streptococului beta-hemolitic grup A și antigene tisulare umane din inimă, capsulă articulară și neuroni. Ca urmare, organismul sintetizează autoanticorpi pentru aceste țesuturi, producând afectarea articulațiilor (artrite – inflamația articulțiilor), a inimii (endocardită, miocardită, pericardită, leziuni la nivelul valvelor cardiace), leziuni ale sistemului nervos central, la nivelul plămânilor sau al pielii.

Simptome

Primele simptome clinice apar, de obicei, după o infecție la nivelul gâtului, o faringo-amigdalită cu streptococ beta hemolitic grupa A, la aproximativ două – patru săptămâni de la infectare.

Frecvent, debutul este brusc, cu febră mare, dureri articulare intense, dar uneori poate fi şi insidios, lent. Există mai multe feluri în care poate debuta boala:

• febră cu dureri articulare;
• imptome cardiace, dureri de inimă, palpitații;
• manifestări abdominale;
• febră fără o cauză precizată;
• noduli subcutanați sau un eritem al pielii.

Reumatismul articular acut se poate manifesta diferit, în funcţie de articulaţiile afectate:

• Artrită (inflamația articulară)

Se întâlnește la aproximativ 75% dintre pacienţi. Manifestările articulare sunt mai frecvente ca simptom inițial odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât, la adulți, boala prezintă simptome predominant articulare, artralgii (dureri articulare) sau artrite (inflamații articulare). Artrita afectează în mod obișnuit articulațiile mari și în special genunchii, gleznele, umerii și pumnii, articulațiile mici ale mâinilor și picioarele lor fiind rar afectate.

În debutul tipic, articulațiile sunt afectate într-o succesiune rapidă, pe parcursul a una – cinci zile, având un caracter migrator, asimetric, cu semnele unei boli febrile acute. Articulațiile afectate sunt calde, roșii, tumefiate (umflate) și extrem de dureroase. Maximul de intensitate al durerii este în jurul articulațiilor, la nivelul punctelor de inserție a ligamentelor și tendoanelor, de aceea orice mișcare provoacă dureri mari.

Durata acestor artrite este, în mod obișnuit, de două – trei săptămâni, vindecarea este completă şi fără sechele. La adult, spre deosebire de copil, artrita poate avea o durată mai lungă.

Nu se produc niciodată deformări articulare permanente, dar există o excepție, așa numita artropatie Jaccoud, descrisă în mod particular la bolnavii cu episoade acute, repetitive de artrită și etichetată ca o „fibroză periarticulară postreumatică”, care duce la o laxitate capsulară. Nu există un tratament specific pentru acest tip de reumatism articular acut.

• Cardită (inflamația inimii)

Apare la 40 - 90% dintre pacienți în cursul atacului inițial de boală și reprezintă cea mai importantă manifestare clinică a bolii.

Pot fi afectate toate structurile peretelui cardiac, iar leziunile inflamatorii pot apărea la diferite niveluri:

• endocardului (stratul intern) – endocardită;
• miocardului (stratul median) – miocardită;
• pericardului (stratul exterior) – pericardită.

• Coree Sydenham

Este o manifestare rară a bolii, ce apare în aproximativ 15% din cazuri. Este prezentă, după pubertate, exclusiv la femei, niciodată la bărbații adulți. Boala se manifestă târziu, la două – şase luni de la infecția streptococică, având un debut gradual, precedat de manifestări psihice, emoționale, labilitate psihică.

Simptomele caracteristice constau în:

• tulburări de coordonare motorie, exprimate prin mișcări involuntare, rapide ale membrelor și mușchilor feței (ticuri nervoase, grimase);
• tulburări de scris;
• modificări de personalitate, cu schimbări de dispoziție și alte manifestări neurologice.
• noduli subcutanați: nu apar exclusiv la pacienții cu RAA, ci se pot manifesta și în alte boli, cum ar fi poliartrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic. Sunt localizați frecvent la nivelul scalpului și mai ales în zona occipitală, la nivelul coloanei vertebrale și omoplaților, pe coate, genunchi și glezne, precum și în zona tendonului lui Ahile.

• Eritem marginat

Apare la 1-2% dintre pacienți, este localizat la nivelul trunchiului și extremităților proximale ale membrelor, cu respectarea feței, fiind o erupție cutanată localizată, nepruriginoasă (nu provoacă mâncărime). Poate fi observat și în alte afecțiuni, precum septicemii, reacții postmedicamentoase și în glomerulonefrite;

Alte manifestări pot apărea:

• la nivel pleuropulmonar;
• la nivel renal: glomerulonefrită focală, cu evoluție benignă;
• la nivel digestiv: sub formă de diaree, dureri abdominale.

Tratament

Pacienții care au mai avut boala în trecut, dar care au fost considerați complet vindecați, trebuie urmăriţi timp îndelungat, uneori până la 20 de ani.

Tratamentul reumatismului articular acut se face în doi paşi, tratarea atacului acut de boală și profilaxia.

Tratarea atacului acut de boală presupune eradicarea infecției cu streptococ beta hemolitic A, prin:

• tratament igieno-dietetic: prin repaus obligatoriu la pat, variabil în funcție de manifestarea clinică a bolii (pacientul trebuie să stea la pat aproximativ două-trei săptămâni, dacă nu are afectare cardiacă, sau patru săptămâni, dacă există și o implicare cardiacă). Alimentația este normală caloric, potrivită vârstei şi greutăţii pacientului, dar bogată în vitamine și cu o cantitate mai redusă de sare la pacienții cu insuficiență cardiacă și tratament cortizonic;
• tratament antibiotic: este important să fie administrat cât mai rapid şi specific infecţiei cu streptococ beta hemolitic grup A, timp de 10 zile. Deși antibioticele nu modifică faza acută a bolii și posibila afectare cardiacă, ele sunt utilizate pentru a îndepărta streptococul grup A prezent în faringe și pentru a preveni transmiterea bolii;
• tratament antiinflamator: este necesar pentru a suprima procesul inflamator.

Complicații

Reumatismul articular acut poate provoca anumite complicații pe termen lung. Una dintre ele este afectarea cardiacă, ce se poate manifesta după ani sau chiar decenii de la boala inițială. Sunt afectate valvele cardiace, încă din timpul atacului de început. Cel mai frecvent este afectată valva mitrală, apărând ca stenoză sau boală mitrală și doar rar ca insuficiență mitrală.

Poate apărea, de asemenea, afectarea mușchiului cardiac, cu deficit de pompă și insuficiență ventriculară, palpitații, aritmii (tulburări de ritm cardiac), fibrilație atrială.

Autor

Dr. Cozma Maria

Medic Specialist Reumatologie