Encefalita

Cauze

Cel mai frecvent, encefalita este cauzată de un proces infecțios viral. Mai rar, poate fi non-virală sau non-infecțioasă (ex: encefalita autoimună).

Tipuri de encefalită

Există mai multe tipuri de encefalită, în funcție de cauza declanșării bolii.

Encefalitele virale cu herpes virusuri pot fi de mai multe feluri:

Encefalita herpetică

Este cauzată de herpesul oral (virusul herpes simplex 1 - HSV 1) sau de cel genital (HSV 2), acesta fiind mai frecvent la nou născuți. Calea de intrare este, cel mai probabil, prin nervul olfactiv sau nervul trigeminal.

Simptome: debutează cu febră, cefalee, stare de confuzie, alterare progresivă a stării de conștiență; aceste simptome sunt urmate rapid de convulsii și hemipareză. Pot apărea tulburări de personalitate, de coordonare a membrelor, de deglutiție (disfagie), deficite de nervi cranieni.

Diagnosticare: modificările EEG (electroencefalogramă) și ale lichidului cerebrospinal (LCR) sunt nespecifice, IRM (examen imagistic prin rezonanță nucleară) cerebral prezintă leziuni inflamatorii și hemoragice de lob temporal și insular; diagnosticul specific este pus pe baza testului PCR din lichidul cerebrospinal, prin detectarea secvențelor ADN de Herpes simplex.

Tratament: înainte, în lipsa tratamentului injectabil cu aciclovir (antiviralul specific), mortalitatea era de 70%, acum, însă, este de maximum 10-20%.

Encefalita varicelo-zosteriană

Este cauzată de virusul varicelo-zosterian (VZV); poate fi o complicație a varicelei, apărute prin mecanism autoimun postinfecțios, adică nu prin agresiune virală directă sau o complicație directă a unui herpes zoster cutanat. Virusul se află în corp, de obicei, în formă latentă din copilărie (de la atacul de varicelă) și este activat la adult, în condiții de imunosupresie.

Simptome: VZV produce la adult erupția specifică veziculară, dureroasă și unilaterală, pe traseul cutanat al unei rădăcini nervoase senzitive, spinală sau craniană. Foarte rar, se complică și cu encefalita, producând confuzie, tulburări de concentrare și alte semne neurologice.

Diagnosticare: în primul rând, erupția cutanată este tipică, atât în varicelă, cât și în herpes zoster, iar testul PCR din ser, lichidul vezicular și LCR (analiza chimică și celulară a lichidului cerebrospinal) pun în evidență genomul VZV; LCR poate prezenta creșterea numărului de limfocite.

Tratament: antiviralul specific injectabil (aciclovir) și corticoizi, la nevoie. Pentru durere se prescriu antialgice, de primă linie fiind opioidele și profilaxia cu vaccin antivaricelă și antizosterian.

Encefalita cu virusul citomegalic (CMV)

Aceasta poate fi:

• congenitală: apare prin transmiterea transplacentară de la mamă la făt și poate provoca naștere prematură sau moartea fătului; determină hidrocefalie internă, microcefalie, hipoplazie cerebeloasă (malformații sau defecte de dezvoltare ale sistemului nervos, uneori fără șanse de supraviețuire) sau convulsii, retard mintal și alte deficite neurologice la copiii supraviețuitori;
• la adult: se manifestă sub forma unei boli virale, ca mononucleoza, dar riscul de afectare a sistemului nervos apare doar la pacienții imunocompromiși (de obicei, la cei cu SIDA); encefalita poate fi subacută sau cronică.

Diagnosticare: CMV este descoperit în salivă, urină sau LCR, direct sau prin test PCR.

Tratament: există trei medicamente antivirale disponibile.

Encefalita cu virusul Epstein-Barr (EBV)

Debutează cu mononucleoză infecțioasă, cu febră, cefalee, iritație în gât și tumefierea ganglionilor cervicali (adenomegalie cervicală); afectarea sistemului nervos este de 1-7%.

Simptome: manifestările de encefalită pot include delir, convulsii, comă, deficite neurologice, dar cu prognostic favorabil. Unii pacienți dezvoltă encefalomielită acută diseminată (ADEM).

Diagnosticare: prin determinare directă sau prin test PCR a EBV în secrețiile cavității orofarongiene sau a anticorpilor anti EBV din ser.

Tratament: de obicei, este suportiv; uneori, se administrează corticoizi.

Encefalita rabică

Din encefalitele cu rhabdovirus, cea mai întâlnită este encefalita rabică. Aceasta este cauzată de virusul ARN rabic din familia Rhabdoviridae; calea de intrare este prin rană contaminată (de obicei, prin mușcătură) de saliva unui animal domestic sau sălbatic, apoi, pe calea nervilor spinali, către creier și măduvă.

Simptome: debutează cu anxietate, febră, cefalee, amorțeli la locul mușcăturii; apoi, apar agitația, delirul, convulsiile, spasmele faringiene și laringiene, cu hidrofobie și aerofobie secundare; în forma paralitică, evoluția este rapidă spre deces.

Diagnosticare: prin prezența anticorpilor antirabici în ser sau în LCR, ori prin detectarea nucleoproteinei virale în LCR, salivă.

Tratament: cu globuline umane antirabice; profilaxia rapidă postexpunere presupune administrarea vaccinului antirabic intramuscular. Dacă boala a ajuns în stadiu critic, tratamentul nu mai ajută.

Encefalitele cu arbovirusuri

Își au originea în virusurile cu vectori artropode, generic, insecte (Arthopode-Borne). Pot fi clasificate astfel:

• encefalita cu virusul West Nile: este cauzată de acest virus din familia flaviviridae; calea de transmitere este prin înțepătura de țânțar, iar sursa o reprezintă „gazda” virusului (păsările, în special ciorile).

Simptome: debutează cu febră, cefalee, vărsături, mialgii și artralgii, uneori cu erupție cutanată (pete sau mici noduli roșii) și evoluează în 1% din cazuri cu confuzie, convulsii și alterarea stării de conștiență (comă), insuficiență respiratorie, paralizii ale nervilor cranieni.

Diagnosticare: este indicată prin creșterea celulelor și, în special, a limfocitelor în LCR, scăderea sodiului seric, apariția undelor lente difuze la EEG și, în 20-70% din cazuri, modificări IRM ale substanței cenușii profunde, a trunchiului cerebral, cerebelului și măduvei spinale (coarnele anterioare); diagnosticul de certitudine este pus prin determinarea anticorpilor IgM anti-West Nile virus în ser sau în LCR sau prin genotiparea ARN-ului viral în ser/ LCR prin test PCR. În cazul infecțiilor cu arbovirusuri, izolarea virusului în sânge este dificilă pentru că trebuie surprins precoce; dacă boala nu este fatală (și virusul poate fi izolat din țesut necroptic), se determină doar anticorpii antivirali.

Tratament: nu există tratament specific, ci doar îngrijire suportivă; este foarte importantă profilaxia în cazul înțepăturilor de țânțar;

• pe lângă encefalita WNV, există și alte encefalite produse de arbovirusuri, răspândite în arii geografice limitate: encefalita equine, encefalita St. Louis (similară celei WNV), encefalita japoneză, cea californiană, precum și encefalite transmise de căpușe - toate înregistrate în Statele Unite ale Americii.

Encefalitele cu enterovirusuri

Sunt mai puțin frecvente și sunt transmise pe cale orală, prin contact cu persoanele purtătoare; ele pot fi:

• encefalita rubeolică: întâlnită, în trecut, sub forma de rubeolă congenitală la făt, prin infecția transmisă transplacentar de la mamă; virusul rubeolic produce malformații cardiace, retard mintal și surditate sau hipotonie; apoi, în perioada copilăriei, se manifestă prin rigiditate, agitație și convulsii;
• encefalita din infecțiile cu virus Coxsackie A: poate apărea ocazional în această enteroviroză, care se manifestă cu febră, cefalee, greață, dureri abdominale, herpangină și prin semnele neurologice de rigiditate a gâtului, tulburări senzitive și motorii reversibile.

Diagnosticare: virusul se izolează din secreții faringiene, din fecale sau LCR, direct sau prin PCR.

Tratament: este suportiv, iar profilaxia se face printr-o bună igienă a mâinilor și a alimentației.

Panencefalita sclerozantă subacută

Dintre encefalitele virale cronice, cea mai întâlnită este panencefalita sclerozantă subacută. Aceasta este produsă de virusul rujeolic și apare extrem de rar după infecție, cu o incidență de cinci - zece cazuri la un milion de cazuri de rujeolă; după vaccinare, poate fi un caz la un milion de imunizări. Sunt afectați predominant copiii sub 12 ani și, foarte rar, adulții. Incidența a scăzut semnificativ după introducerea vaccinării antirujeolice.

Simptome: debutează gradual, fără febră, cu dificultăți de memorare, inabilități școlare, stare de neliniște; treptat, în următoarele săptămâni sau luni, apar tulburările de coordonare, tresăriri mioclonice ale trunchiului și membrelor (de obicei, reflexe, induse de zgomot), pierderea limbajului, convulsii și posturi distonice (contracții ale membrelor).

Diagnosticare: prin prezența în titru ridicat a anticorpilor antirujeolici în ser și în LCR; traseul EEG surprinde tipic descărcări difuze de unde lente sau vârf și undă lentă, apărute la fiecare 4-20 de secunde, sincronizate sau nu cu miocloniile.

Tratament: în unele cazuri, administrarea de antivirale intraventricular (în interiorul masei cerebrale) a determinat o ameliorare a simptomelor sau a întrerupt progresia bolii; evoluția spre deces poate fi rapidă (un an) sau lent progresivă (zece ani).

Similară acestei boli este panencefalita rubeolică progresivă.

Encefalitele asociate infecției HIV

În encefalitele asociate infecției HIV, se remarcă leucoencefalita multifocală progresivă (PML), care este determinată de infecția prin papovavirus sau JC virus ARN. De asemenea, poate să apară și la pacienții cu limfoame, leucemii, carcinoame, sarcoidoză sau la cei aflați în tratament cu imunosupresoare (corticoizi pe termen lung sau citostatice, anticorpi monoclonali). La pacienții cu SIDA apare cu o incidență de 2-5%. Se produce prin multiple focare de demielinizare în substanța albă subcorticală, care devin confluente, dar și prin infiltrație perivasculară.

Simptome: debutează lent, cu tulburări de sensibilitate, deficite de câmp vizual, hemiplegii, mai rar, cu paralizii ale nervilor cranieni, ataxie (tulburare de coordonare); pe măsura ce leziunile cresc, apare demența.

Diagnosticare: diagnosticul cert se pune pe baza biopsiei cerebrale, dar se obține și prin test PCR din LCR (amplificarea JC virus); testul PCR din ser nu este concludent, pentru că majoritatea populației a fost expusă la JC virus în primele două decade de viață. Modificările imagistice CT și IRM susțin diagnosticul la un pacient imunocompromis și cu semne clinice sugestive.

Tratament: nu există tratament specific, se ameliorează doar funcția imună; prognosticul este nefavorabil, cu deces în nouă luni, maximum șase ani.

Pacienții cu SIDA pot dezvolta și alte encefalite prin infecții, cum ar fi cele virale (HSV, VZV, CMV, virusul hepatitei C), bacteriene (mycobacterii atipice), parazitice (toxoplasmă) sau direct prin virusul HIV, în stadii precoce ale bolii (producând demență rapidă sau declin cognitiv minor cu evoluție lentă).

Encefalitele postinfecțioase (encefalite acute diseminate)

Reprezintă o inflamație cerebrală, dar și medulară, apărută după infecții sau vaccinări pentru: rujeolă, rubeolă, varicelă, variolă, oreion, gripă, tifos, mononucleoză infecțioasă și alte boli repiratorii și febrile; virusul nu este izolat în sistemul nervos, dar cauza probabilă este reacția autoimună.

Simptome: inițial sunt legate de afectarea meningeală (cefalee, rigiditate), urmate de convulsii, comă, hemiplegie, afazie (deficit de înțelegere și de exprimare), uneori și cu paralizii de nervi cranieni și deficite de coordonare (ataxie). Afectarea măduvei spinale este mai frecventă în forma mielitei transverse acute, cu durere radiculară a membrelor inferioare, amorțeli și parapareză/ paraplegie cu tulburări sfincteriene (mersul, micțiunea și defecația devin imposibile).

Diagnosticare: LCR conține un număr crescut de celule, predominant limfocite, titru crescut de proteine și proteină bazică mielinică; traseul EEG prezintă anomalii focale sau difuze, cu unde lente și ample, iar examenul MRI relevă leziuni difuze sau pete hiperintense în substanța albă.

Tratament: presupune doze mari de corticoizi administrate intravenos; în cazul eșecului terapeutic al acestei metode, se recurge la plasmafereză sau imunoglobuline intravenos. Boala este fatală în 10-30% dintre cazurile cu afectare severă, cu sechele în 20-50% din cazurile de boală apărute după rujeolă.

Encefalitele autoimune (non-infecțioase)

Sunt recunoscute ca fiind una dintre cauzele principale ale encefalitelor, reprezentând aproximativ 20% din totalul acestora. Ultimele cercetări imunologice au detectat mulți anticorpi care țintesc antigenele de pe suprafața neuronală.

Cauza acestor encefalite este reacția imună a organismului de a produce anticorpi împotriva antigenelor neuronale, a căror structură este exact ca cea a unor componente ale tumorii maligne care există în corpul pacientului (anticorpi onconeurali).

Simptome: cea mai frecventă formă este encefalita limbică cu anticorpi anti NMDA-R, care debutează lent, cu tulburări psihotice (delir, halucinații vizuale), bizarerii comportamentale și verbale, apoi diskinezii orofaciale (mișcări involuntare asimetrice ale gurii și feței), convulsii și tulburări vegetative (hipotensiune arterială, tahicardie, bradicardie).

Este mai frecventă la femei, în proporție de 4:1 față de bărbați și apare înainte de vârsta de 40 de ani. Se asociază, în 50% din cazuri, cu teratomul ovarian, dar și cu cancerul testicular sau cu cel pulmonar.

Diagnosticare: LCR prezintă un conținut crescut de limfocite și proteine, iar IRM poate fi normală la unu din trei pacienți sau cu creșteri de intensitate în substanța albă din lobul temporal medial (zona sistemului limbic); EEG prezintă modificări cu unde lente.

Tratament: de primă linie sunt corticoizii administrați intravenos, asociați sau nu cu plasmafereză sau imunoglobuline intravenos; în cazul eșecului, se trece la linia a doua de imunosupresive.

Simptome

Cel mai adesea, encefalita se manifestă prin câteva simptome comune:

Cefalee;

Alterarea stării de conștiență (somnolență, letargie, comă ușoară sau profundă, în funcție de gravitate);

Disfuncții cerebrale:

• cognitive: tulburări de memorie, de orientare temporală și în spațiu, stare de confuzie;
• comportamentale: halucinații vizuale, delir, agitație, modificări de personalitate cu bizarerii;
• deficite neurologice: motorii (pareze), senzitive, de vorbire (înțelegere și exprimare);
• convulsii.

Tratament

Tratamentul encefalitei se concentrează pe atenuarea simptomelor. Există doar un număr limitat de agenți antivirali specifici, testați fiabil, care pot ajuta; succesul este însă limitat pentru majoritatea infecțiilor, cu excepția cazului în care condiția este determinată de herpes simplex.

Tratamentul este suportiv și, pentru anumite etiologii, implică și administrarea de medicamente antivirale.

Terapia simptomatică țintește tratamentul febrei, deshidratării, tulburărilor electrolitice și convulsiilor.

Corticosteroizii pot fi administrați pentru a reduce inflamația creierului, în special în cazurile de encefalită post-infecțioasă (secundară). Dacă pacientul prezintă simptome severe, poate fi necesară ventilația mecanică, pentru a-l ajuta să respire.

Sedativele pot fi eficiente pentru convulsii, agitație și iritabilitate. Pentru pacienții cu simptome ușoare, cel mai bun tratament este odihna, o cantitate suficientă de fluide și paracetamol, pentru febră și dureri de cap.

Complicații

Netratată, encefalita poate declanșa complicații grave la nivelul sistemului nervos; acestea pot fi persistente (cu o durată de până la câteva luni) sau permanente și pot include:

• oboseală cronică;
• tulburări de personalitate;
• pierderea coordonării musculare;
• tulburări de vorbire;
• crize de epilepsie;
• paralizie;
• comă;
• deces.

Toate aceste complicații sunt influențate de vârsta pacientului, de cauza și de severitatea infecției, precum și de intervalul de timp dintre apariția bolii și începerea administrării tratamentului.

Autor

Dr. Resit Clara Marion

Medic Primar Neurologie