Substituția hormonală la menopauză: avantaje, riscuri asociate

Ce este terapia de substituție hormonală (TSH)

Menopauza reprezintă o etapă firească în viața fiecărei femei, însă schimbările hormonale care o însoțesc pot avea un impact semnificativ asupra sănătății și calității vieții. Bufeurile, transpirațiile nocturne, tulburările de somn, uscăciunea vaginală sau modificările de dispoziție sunt doar câteva dintre simptomele care pot apărea în această perioadă.

Pentru femeile la care aceste manifestări sunt moderate sau severe, terapia de substituție hormonală (TSH) reprezintă una dintre cele mai eficiente opțiuni terapeutice disponibile. Totuși, în jurul acestui tratament există numeroase întrebări și mituri legate de beneficii și riscuri.

Terapia de substituție hormonală (TSH), cunoscută și sub denumirea de terapie hormonală pentru menopauză, constă în administrarea de estrogen (singur sau în asociere cu progesteron ori un progestativ) pentru a compensa scăderea producției hormonale care apare după instalarea menopauzei. Scopul principal al tratamentului este ameliorarea simptomelor produse de deficitul de estrogen și prevenirea unor complicații pe termen lung, în special pierderea accelerată a masei osoase.

Schema terapeutică este stabilită individual, în funcție de vârsta pacientei, momentul instalării menopauzei, istoricul medical și prezența sau absența uterului.

Există două forme principale de substituție hormonală:

• terapia doar cu estrogen (ET): administrarea exclusivă de estrogen este recomandată femeilor care au suferit histerectomie (îndepărtarea uterului); în lipsa uterului, nu mai există riscul stimulării excesive a endometrului, ceea ce face inutilă asocierea progesteronului;
• terapia combinată (estrogen + progesteron/progestativ - EPT): femeile care au uterul intact necesită asocierea unui progesteron sau a unui progestativ cu estrogenul; acesta are rolul de a proteja mucoasa uterină și de a reduce riscul apariției hiperplaziei și cancerului endometrial.

Tratamentul poate fi administrat continuu sau secvențial, în funcție de etapa menopauzei și de recomandarea medicului.

Terapia hormonală poate fi administrată pe mai multe căi:

• forme sistemice: sunt utilizate în special pentru controlul bufeurilor, transpirațiilor nocturne și al altor simptome generale ale menopauzei; acționează asupra întregului organism și includ comprimate orale, plasturi transdermici, geluri sau spray-uri cu estrogen și, uneori, implanturi hormonale;
• forme locale (topice): estrogenii administrați local sunt disponibili sub formă de creme vaginale, ovule, comprimate vaginale sau inele vaginale cu eliberare lentă; aceștia sunt recomandați în principal pentru tratarea simptomelor genito-urinare, precum uscăciunea vaginală, disconfortul la contactul sexual sau infecțiile urinare recurente asociate menopauzei.

Riscurile și efectele secundare asociate cu TSH

Ca orice tratament, substituția hormonală are atât beneficii, cât și riscuri, care trebuie evaluate individual:

• riscul de evenimente cardiovasculare: riscul cardiovascular depinde de mai mulți factori, cum ar fi vârsta pacientei, intervalul de timp scurs de la instalarea menopauzei, calea de administrare sau factorii individuali de risc; inițierea terapiei înainte de vârsta de 60 de ani sau în primii 10 ani de la menopauză este asociată, în general, cu un profil de siguranță mai favorabil comparativ cu începerea tratamentului la vârste mai înaintate;
• riscul de cancer de sân: utilizarea terapiei combinate estrogen-progestativ pe termen lung poate fi asociată cu o ușoară creștere a riscului de cancer mamar; magnitudinea acestui risc depinde de durata tratamentului, tipul de hormoni utilizați și factorii individuali ai pacientei. În schimb, terapia doar cu estrogen, administrată femeilor fără uter, are un profil diferit, iar impactul asupra riscului de cancer de sân poate varia în funcție de contextul clinic; de aceea, screeningul mamar regulat și reevaluarea periodică sunt esențiale pe durata tratamentului;
• riscul de cancer endometrial: administrarea estrogenului fără progesteron la femeile cu uter intact poate favoriza dezvoltarea hiperplaziei endometriale și crește riscul de cancer endometrial; acest risc poate fi prevenit prin asocierea unui progesteron sau progestativ adecvat.

În primele luni de tratament pot apărea efecte secundare ușoare, care de cele mai multe ori se remit pe măsură ce organismul se adaptează. Acestea includ:

• sensibilitate sau durere la nivelul sânilor;
• balonare și retenție de lichide;
• edeme ușoare;
• cefalee;
• modificări tranzitorii ale dispoziției;
• sângerări vaginale neregulate (spotting), mai ales la începutul terapiei.

Persistența acestor simptome trebuie discutată cu medicul pentru eventuale ajustări ale tratamentului.

Contraindicații absolute în inițierea TSH

Terapia hormonală nu trebuie începută în următoarele situații:

• istoric personal de cancer de sân sau suspiciune activă de neoplazie mamară;
• tumori maligne dependente de estrogeni;
• sângerări vaginale de cauză necunoscută până la stabilirea diagnosticului;
• boală tromboembolică venoasă activă sau antecedente idiopatice semnificative;
• accident vascular cerebral, infarct miocardic sau alte boli arteriale tromboembolice active ori recente;
• afecțiuni hepatice acute sau cronice severe, cu funcție hepatică afectată;
• porfiria cutanată tardivă.

În aceste cazuri pot fi recomandate alternative non-hormonale.

Strategii moderne de tratament și personalizare

Abordarea actuală pune accent pe individualizarea terapiei, ce are la bază:

• principiul dozei minime eficiente: se recomandă utilizarea celei mai mici doze capabile să controleze simptomele, reducând astfel expunerea inutilă la hormoni;
• preferința pentru calea transdermică: la femeile cu factori de risc cardiovascular sau metabolic, administrarea prin plasturi ori geluri transdermice poate fi preferată deoarece evită primul pasaj hepatic și este asociată cu un risc mai redus de tromboză comparativ cu administrarea orală, în anumite situații;
• reevaluarea anuală obligatorie: necesitatea continuării tratamentului trebuie analizată anual, prin reevaluarea simptomelor, a beneficiilor și a eventualelor riscuri apărute între timp.

Pentru femeile care nu pot folosi terapie hormonală sau aleg să nu o utilizeze, există opțiuni terapeutice alternative, precum:

• medicamente non-hormonale pentru controlul bufeurilor;
• estrogeni vaginali locali, atunci când sunt indicați și considerați siguri;
• lubrifianți și hidratanți vaginali;
• măsuri privind stilul de viață, activitatea fizică și controlul factorilor de risc cardiovascular;
• terapii psihologice și intervenții pentru îmbunătățirea somnului, atunci când este necesar.

Alegerea tratamentului trebuie făcută împreună cu medicul, în funcție de simptome și de profilul individual al pacientei.